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Richiesta di iscrizione per l'anno 2017 al Club Veicoli Storici Irpino federato ASI
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Via/Corso/C.da *
es. corso Garibaldi n.18
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Telefono/Fax
es. 0825 654321
Cell.
es. 3337654321
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Già tesserato ASI
No
Si
Ulteriori informazioni
in possesso dei seguenti veicoli:
es. FIAT 500 anno 1972 AV65432
Nuova iscrizione
No
Si
anche per socio già ASI proveniente da altro club federato
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Autorizzo il trattamento dei miei dati personali, ai sensi del D.lgs. 196 del 30 giugno 2003 e successive modifiche.
Mi impegno contestualmente a versare al "Club Veicoli Storici Irpino" la quota di iscrizione di euro 100, entro 7gg dalla data di compilazione del presente modulo.
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