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Richiesta di iscrizione per l'anno 2017 al Club Veicoli Storici Irpino federato ASI

I campi contrassegnati dall'asterisco (*) sono obbligatori

gg-mm-aaaa (es. 01-12-1980)
es. corso Garibaldi n.18
es. 0825 654321
es. 3337654321
Inserisci un indirizzo email valido.
Reinserisci l'email precedente
in possesso dei seguenti veicoli:
es. FIAT 500 anno 1972 AV65432
anche per socio già ASI proveniente da altro club federato
Autorizzo il trattamento dei miei dati personali, ai sensi del D.lgs. 196 del 30 giugno 2003 e successive modifiche.

Mi impegno contestualmente a versare al "Club Veicoli Storici Irpino" la quota di iscrizione di euro 100, entro 7gg dalla data di compilazione del presente modulo.
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